Директору МАУК г.Тюмени

«Центр татарской культуры»  Каримовой Л.Г.

от__________________________________________

                       (ФИО родителя, законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ___________________________________________

________________________ «_______» «_______________» 20_____г.рождения,  

(ФИО полностью)                                                           (дата рождения)

учащегося школы /садика № _________ в клубное формирование _____________

             (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________

                                                  (наименование клубного формирования)

 

ü  С Положением о клубном формировании, Программой, Правилами приема и Правилами посещения  ознакомлен(а) и согласен(на) ____________________

                                                                                                                                        (подпись)

ü  Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем свидетельствует представленная медицинская справка  ____________________

                                                                                                                                         (подпись)

В случае отказа от предоставления справки, несу персональную ответственность за здоровье ребенка, со спецификой занятий ознакомлен ___________________

                                                                                                                                         (подпись)

ü  Ответственность за жизнь и здоровье ребенка по дороге в МАУК «ЦТК» и обратно беру на себя   ____________________

                                                                                (подпись)

ü  С занятий ребёнок уходит самостоятельно/в сопровождении родственников        

                                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________

                                                                   (ФИО родственника)

 

ФИО родителя, законного представителя: _________________________________

_____________________________________________________________________

Место работы: ________________________________________________________

Домашний адрес, телефон: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

 

«____»____________20___г.                                               ___________________

(подпись)