Директору МАУК г.Тюмени
«Центр татарской культуры» Кабирову М.М.
от__________________________________________
(ФИО родителя, законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка ___________________________________________
________________________ «_______» «_______________» 20_____г.рождения,
(ФИО полностью) (дата рождения)
учащегося школы /садика № _________ в клубное формирование _____________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________
(наименование клубного формирования)
ü С Положением о клубном формировании, Программой, Правилами приема и Правилами посещения ознакомлен(а) и согласен(на) ____________________
(подпись)
ü Медицинских противопоказаний для данного вида занятий нет, о чем свидетельствует представленная медицинская справка ____________________
(подпись)
В случае отказа от предоставления справки, несу персональную ответственность за здоровье ребенка, со спецификой занятий ознакомлен ___________________
(подпись)
ü Ответственность за жизнь и здоровье ребенка по дороге в МАУК «ЦТК» и обратно беру на себя ____________________
(подпись)
ü С занятий ребёнок уходит самостоятельно/в сопровождении родственников
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________________
(ФИО родственника)
ФИО родителя, законного представителя: _________________________________
_____________________________________________________________________
Место работы: ________________________________________________________
Домашний адрес, телефон: _____________________________________________
_____________________________________________________________________
«____»____________20___г. ___________________
(подпись)
